2017性別與科技國際會議「醫療與性別化創新」論壇紀實 精選

2018.01.14   洪文玲、孔維國整理編輯
刊載於專欄 專題報導

2017年「性別與科技國際會議」(International Conference on Gender in Science & Technology)於10月27-29日假國立中山大學舉辦,本次會議的主題是「性別科技政策」與「性別化創新」。

我們發現知識的建構以及創新的過程,是在科技領域討論性別相關議題時需要關注的焦點,本文摘要整理「醫療與性別化創新」論壇的四位邀請講者之發表內容,介紹台灣「性別醫療」領域的一些面向與做法。


【吳嘉苓:實證基礎的溫柔生產行動】

台大社會學系吳嘉苓教授,透過以實證為基礎的行動主義(Evidence-based activism)帶領大家以女性主義思考健康議題。以實證為基礎的行動主義,就是透過實證的方式產生知識並加以運用。舉例來說,醫學領域長期以來由男性所主導,即使是跟女性最切身相關的婦產科亦然,因此當婦女倡議生產改革時,常會挑戰了婦產科的權威知識。這時就必須以婦女的實際生產經驗作為依據,蒐集新的證據與數據資料。
根據1997年世界衛生組織的定義,正常的生產(normal birth)是一個非常自然且低風險的過程:指發生於懷孕三十幾到四十二週之間,婦女經過一段時間的陣痛後,胎兒由頭位出生,生產之後母子均安。但是這樣的定義讓很多產婦以為必須在醫院裡進行生產,進而導致一些不必要的醫療介入,例如人工破水、會陰切開術、無痛分娩等等,都是科技過度介入醫療的結果。
台灣早期多半是由產婆協助居家分娩,直到1990年代之後,產婆和助產士(midwife)幾乎都消失了;目前幾乎所有的生產都是在醫院中進行,台灣剖腹產的比例甚至高達33%。台灣的女性主義者注意到生產過度醫療化的現象,開始倡議生產改革,至今共有三波。第一波改革是助產師(註)的專業計畫,要求政府肯認助產師的專業能力,並納入健保給付的範圍,讓助產師這個行業復甦。第二波的重點是要改善產科過度醫療化的問題,透過學者、人民團體和立法委員提出政策改革建議白皮書,以國際的文獻來作為改革的基礎。第三波運動,是以母親為中心的行動主義,重視母親的身體自主權與表達的權力,由孕產婦、社會學家、助產師所組成的「生產改革行動聯盟」(生動盟,Birth Reform Alliance Taiwan, BRAT)推動,希望生產可以是各種不同型態的溫柔生產,例如居家分娩、或在水中生產等。
生動盟以實證為基礎挑戰婦產科知識,要求政府提供醫院相關預算招聘助產師加入,也要參考國際經驗與準則以擬定相關的生產指引,並重視孕婦提出的生產計畫。但這些行動尚未受到政府和醫界的正面重視,期盼透過巡迴社區播映紀錄片以及一個名為《迎向溫柔生產之路》的寫作計畫,能吸引更多公眾參與,透過下而上的方式逐步推動生產改革。

(註:助產士為高職學歷;助產師為大專以上學歷,並經國家高等考試認可。目前在醫療系統中執業的以助產師為主。)


【柯乃熒:從性別觀點看愛滋預防】

愛滋病是全球公共衛生的一大議題,聯合國愛滋病規劃署在2014年提出「90-90-90」的策略,目標是在2020年達成90%愛滋感染者知曉自己的感染狀況,90%確診感染者持續接受治療,以及讓90%獲得治療的感染者能抑制病毒。如果這三個「90」逐步實現成功,那麼所有愛滋病毒感染個體中病毒得到遏制的比例將是90%×90%×90%,等於72%。
國立成功大學醫學院護理學系柯乃熒教授指出,不安全性行為是全球傳染HIV的主要途徑,在台灣也是如此。男性仍是感染愛滋病的主要族群,整體來說男女比是20比1。台灣目前第一項只有約74%,但因為有通報系統,驗出陽性的感染者都能很快地接受治療,因此在台灣每100位接受治療的感染者中,有88人成功抑制病毒。然而,社會大眾對於愛滋病的歧視,以及特定團體刻意污名化的行動,導致民眾懼於檢測,使得愛滋病防治更為不易。
柯教授認為,台灣需要的愛滋防治方向即是2017年世界愛滋病會議提出的ABCD:Awareness(透過教育增強對疾病的警覺)、Breaking down stigma(阻斷疾病與歧視的汙名連結)、Condom, circumcision, and community(推廣保險套、割包皮與社群共同預防)、Drugs like PrEP and Treatment as Prevention(提供PrEP藥物即是最佳預防)。
以往減少愛滋傳染風險的方式是使用保險套,現在多了一些新選擇。柯教授特別向大家介紹事前預防性投藥(PrEP)與事後預防性投藥(PEP),這些藥物現在已經核准可以上市。根據一些臨床實驗結果,一個禮拜四到六顆PrEP就能有效降低感染風險。但有意思的是,不同性別的實際藥效不同,根據男性直腸的採樣與女性陰道採樣,用藥後七天內男性體內的藥物濃度都還很高,但女性從第三天就開始下降,到了第七天濃度已經很低了。因此,不只需要更多的實證資料,也需要由女性的角度來探討用藥方式與編寫用藥指引。


【成令方:台灣醫學性別創新──以心臟病為例】

約在2000年左右,醫界開始提出性別化醫療的概念,注意到性別或性的差異對醫療的理解有所不同,起初的研究集中在內分泌或生殖系統,逐漸發現心血管疾病與糖尿病亦存在性別差異。在生理性別上,男女的細胞有差別、賀爾蒙也有差異;在社會性別上,男女所承受的社會壓力、工作環境、營養、生活方式等不同,也會在生理上的差異更明顯。
高學醫學大學性別研究所所成令方教授回顧了2005年至2015年之間的文獻,焦點鎖定在心臟病的性別化創新研究。近年來,心臟病是台灣人十大死因第二名,而冠狀動脈心臟病中以急性心肌梗塞最危險,死亡率占42%,甚至有年輕化的趨勢。以英美的研究結果來看,冠心病的病症在性別上有所不同,某些壓力會誘導一些症狀,只會出現在女性身上;而缺血性的猝死主要是發生在男性身上。在藥物治療上,藥物動力學的研究顯示男女身體在吸收、代謝、及成份在身體部位的散佈都有所差別,所以男女需要施以不同的劑量才能夠得到好的效果。以心臟病為例,心臟肌肉細胞的離子通道(ion channel,存在所有細胞膜上的成孔蛋白,允許某些特定離子通過細胞膜)男女有差,所以受藥物的影響也會有差別。非藥物的治療男女也有差異,女性進行冠心動脈繞道手術早期死亡率比男性較高,但女性心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy,CRT)的療效比男性好。
雖然猛然一想,會以為台灣人的心臟跟英美人士的構造應該一樣,但成教授相信社會性別(gender)的差異,會產生不同的症狀或結果,也就是Magaret Lock所提出的「在地生物學」(local biology)的概念。台灣男性心肌梗塞發生率是女性的2.28倍,而女性病人發生心肌梗塞時會以非典型的症狀呈現,有五分之一的女性沒有胸部疼痛,而是呼吸短促、上背、下巴或頸部的疼痛,有類似流感症狀:感覺疲勞、虛弱或焦慮、失去胃口,甚至台灣的男性也有21.7%的人有此非典型症狀。
在共病的比例方面,世界衛生組織提到有九個會造成心臟病的相關因素,諸如高血壓、糖尿病、肥胖和社會心理的因素等,社會心理就可能跟社會性別有關;例如精神分裂症是急性心肌梗塞危險因子,而台灣男性精神疾病患者有比較顯著較高的風險。在疾病預測與結果方面,性別也有所差異,有些研究認為因為女性較常出現非典型症狀導致辨識不易,所以診斷錯誤,或是女性比較不積極地去處遇;但在台灣,其實女性因為心肌梗塞而住院的時間,長過男性,這是社會因素造成,但是為何如此?難道女性比較積極去治療嗎?還是她太晚發現問題才得住院住得更久?這都需要進一步的研究加以分析。
成教授認為,台灣心臟疾病的研究已經逐漸注重生理性別的差異,這是一個很好的現象,但是社會性別的因素卻尚未全面地呈現出來,這是日後醫療研究可以加強的;期待這些歐美研究與台灣本土研究的差異,可以提醒醫師在診斷時,注意提供最適合男女差異的醫療。


【黃淑玲:國防醫學院的性別與健康中心】

黃淑玲教授跟大家分享她如何透過「溫柔的改革」與「小贏的策略」,在國防醫學院推動成立「性別與健康研究室」的經驗,起初是黃教授在2012年籌辦醫學院的性別會議,邀請到「性別醫學」的開山鼻祖──美國哥倫比亞大學臨床醫學教授Marianne J. Legato前來專題演講,在那一場會議,黃教授也邀請所有的國防醫學院的高階主管,包括院長和系主任等前來參加,開啟性別醫學的視野。
到了2013年,黃教授前往斯德哥爾摩大學擔任客座學者,結識了瑞典卡羅琳斯卡醫學院性別醫學中心主任Karin Schenck-Gustafsson,以及公平健康照護中心的護理師Sylvia Määttä。受到了他們的感召,黃教授2014年回到台灣後希望能在學校設置「性別與健康研究室」,非常幸運地得到院長的支持。組織裡設置了主任委員、當然委員、委員及幹事共25人,團隊依研究領域分為護理組、軍人組、基礎組跟臨床組等四組。
剛成立的第一年尚在暖身階段,舉辦了十次的演講或研討會議,主要是在啟蒙學校的師生性別醫學的概念。接下來幾年,黃教授很幸運地得到一些教學卓越計畫經費,透過人脈邀請了諸多國際性別醫學的專家前來分享,幾乎是以威脅利誘的方式吸引各校系所和三軍總醫院的人來參加研討會與系列講座。黃教授說他們的策略就是讓各個系主任挑起責任,在他們的系裡安排相關講座,讓邀請來的外賓去那裡演講,久而久之,外賓跟各個承辦單位主管也變得熟識,彼此之間的合作機會就更多了。
黃淑玲教授秉持這樣「溫和改革」的方式,改革但不造反,認同所屬的團體,對團體有所承諾,但也堅持一些跟主流文化、社群或思想不同的理念。黃教授分析自己之所以能在校園裡推展性別議題且受到校方支持,是因為她身處在多重的網絡(系主任、女性主義者),透過人脈連結取得合作機會並邀請對方積極參與,盡可能地擴大盟友,與各個系所合辦活動;而校方同仁也在她溫柔而堅定的態度中,了解她所推動的性別醫學並不是為了個人的利益,而是為了整個學校的學術層級能夠更加卓越,進而給予支持及協助。特別分享這成功的案例,供各位參考。


【聽眾回應與結論】
台灣女科技人學會理事長宋順蓮以聽眾的身分回應,以前對於新的藥品,在藥物動力學的研究上都以男性為蒐集對象,現在台灣的食藥署也要求必須要有女性的資料。藥物或是醫療程序必須要能夠反映性別間的差距,是很重要的。高雄師範大學性別教育研究所的蔡麗玲教授在最後特別補充,當談到性別化的醫療時,雖然看見男女生理上確實有差異存在,所以醫療處遇時需要做不同的考量,但不代表在教育或社會文化上需要給予男女差別對待,我們必須避免生物本質論的「男女大不同」觀點,因為這很可能扼殺了個人超越性別框限的發展機會。成令方教授同樣表達了她的憂心,重申之所以在性別化醫療關注「生理差異」,是為了突顯長久以來女性生理在醫學實證上受到忽視,而未受到適當照顧的現況。期待未來能有更多的研究,能夠據以評估這些差異那些是因為生理差異,而那些是社會文化導致的差異;更要擴大視野觀照到不同族群、不同社經階級的人們能否得到一樣高的醫療品質。

645 最後修改於 %2018.%01.%15
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